Del autor: La conferencia se dio en una conferencia en Vitebsk en 2005. Gennady Ivanovich Maleichuk En la etapa inicial de trabajar con un cliente, ya sea terapia o asesoramiento , un psicólogo o psicoterapeuta se enfrenta al problema de diagnosticar su estado mental actual. Y antes de diagnosticar una forma específica de trastorno, se hace necesario determinar el nivel o la profundidad de la patología mental. Un punto esencial en esta etapa es a qué modelo de salud-enfermedad se adhiere el psicólogo, ya que de ello dependerán los criterios de salud-enfermedad utilizados en el diagnóstico. Hasta el momento no existe un modelo de salud-enfermedad generalmente aceptado, ni tampoco uno. definición compartida por todos. La variedad de definiciones está respaldada por la existencia de numerosas direcciones en la psicología moderna. La más reconocida es la definición propuesta por la Organización Mundial de la Salud (OMS), que afirma que la salud no es solo la ausencia de enfermedad. La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social del individuo, la perfección del cuerpo, la fiabilidad vital y la armonía de todas sus funciones. Esta definición, a pesar de toda su incertidumbre y carácter descriptivo, contiene una serie de puntos importantes: 1. Se intenta dar una definición significativa de salud, y no una definición de lo contrario, como suele ocurrir: “salud es la ausencia de enfermedad…”2. La salud es considerada como un fenómeno sistémico, holístico, complejo, que incluye varios niveles: físico, mental, social. También se proponen aquí los siguientes criterios de salud mental: • Conciencia y sentido de continuidad, constancia e identidad de la propia salud física y mental”. I”; • Sentido de constancia e identidad de experiencias en situaciones similares; • Criticidad de uno mismo y de sus productos (actividades) mentales y sus resultados • Correspondencia de las reacciones mentales (su adecuación) a la fuerza y ​​frecuencia de las influencias ambientales, circunstancias sociales; y situaciones; • La capacidad de autocontrolar el comportamiento de acuerdo con las normas, reglas y leyes sociales; • La capacidad de planificar la propia actividad de la vida e implementarla; • La capacidad de cambiar la forma de comportamiento dependiendo de las situaciones y circunstancias cambiantes de la vida; [2] Es importante que entre los criterios enumerados existan tanto criterios objetivos como subjetivos relacionados con la autopercepción de una persona, lo que permite recurrir al método fenomenológico en el diagnóstico. no es suficiente para diagnosticar el nivel de los trastornos mentales. Los criterios anteriores pueden tener diversos grados de gravedad, y no es la presencia de ellos en sí mismos, sino el grado de su gravedad lo que es decisivo en el caso de diagnosticar uno u otro nivel de patología mental. La idea moderna de. la enfermedad da motivos para considerarla como: - un proceso causalmente determinado determinado por la interacción de lo externo y lo interno - una unidad dialéctica de cambios estructurales y funcionales - un proceso sistémico y holístico que abarca todos los niveles del sistema: biológico, social, mental; La salud-enfermedad en el marco de un modelo unidimensional se puede presentar como polos de una escala continua. Salud |------------------------------------------------ --------| EnfermedadSegún el teorema de Kontor, hay un número infinito de puntos en una línea recta. Esta idea de salud-enfermedad presupone la existencia entre los polos salud-enfermedad de una serie de estados intermedios, lo que se materializa en la identificación de niveles de patología mental. En la psicopatología doméstica moderna, se distinguen tres niveles de profundidad de los trastornos mentales. - trastornos normales, límite y niveles psicóticos de patología. Normal Nivel límite Nivel psicótico |-----------|---------------------|---------------------- - --|Un cuadro similar puede observarse en las tradiciones del diagnóstico psicoanalítico. Aquí también estamos hablando de 3 niveles, respectivamente: neurótico, límite y psicótico [3]. Nivel psicótico límite neurótico |------------------------------------|---------------- ---------------|------ ------------------------|En todos los niveles La patología tiene sus propias particularidades que determinan: formas de trabajar con el cliente, características de interacción con él, relaciones y estrategias terapéuticas, perspectivas y pronósticos. Para determinar el nivel de profundidad del trastorno del cliente, es necesario basarse en un esquema de diagnóstico claro, que implica identificar ciertos criterios para diagnosticar estos niveles. Como diagnóstico primario, es importante determinar las coordenadas psicóticas, no psicóticas. ya que los pacientes psicóticos, por regla general, no están incluidos en el campo de actividad profesional psicólogo. Los trastornos psicóticos (psicosis) se caracterizan por: • Desintegración grave de la psique: reacciones mentales inadecuadas ante procesos, fenómenos, acontecimientos, situaciones; • La presencia en el cuadro clínico de signos formales de psicosis: alucinaciones, delirios, trastornos de la conciencia; • Desaparición de la crítica: la incapacidad de comprender lo que está sucediendo, la situación real y el lugar que uno ocupa en ella; • La desaparición de la capacidad de controlarse voluntariamente a uno mismo, las propias acciones, la memoria, la atención, el pensamiento y el comportamiento, basándose en necesidades y deseos reales; , motivos, valores de vida, moralidad • La presencia de una reacción inadecuada ante eventos, hechos, situaciones, objetos, personas y él mismo; Los trastornos no psicóticos se caracterizan por:• Adecuación de las reacciones mentales a la realidad en el contenido, pero a menudo inadecuada nitidez en fuerza y ​​frecuencia;• Preservación de la criticidad, pero a menudo exagerada, sensiblemente agudizada;• Limitación de la capacidad de regular el propio comportamiento de acuerdo con las leyes de la psicología, la sociedad, la dependencia situacional de las manifestaciones psicopatológicas [2]. Estos criterios de diagnóstico se utilizan con éxito en psiquiatría y permiten distinguir entre psicopatología grave. Sin embargo, como sabemos, los límites entre normalidad y patología no están claros; existe toda una zona de estados transicionales o límite; La existencia de tales condiciones se registra en la psicología médica y la psiquiatría nacionales bajo el término "trastornos mentales límite". El término "trastorno mental límite" (TLP) es relativo. Se utiliza para el nombre combinado de trastornos leves que bordean el estado de salud y lo separan de la enfermedad. Yu.A. Aleksandrovsky caracteriza la PPR como un grupo especial de manifestaciones patológicas que tienen su propio inicio, dinámica y resultado e identifica una serie de signos diagnósticos para diferenciar la PPR de lo normal y lo patológico. También señala que “... no existe una “frontera” continua ni entre las condiciones de salud y los trastornos mentales límite, ni entre estos y las psicosis. En la práctica, existen muchas formaciones sintomáticas y sindrómicas transicionales características tanto de los trastornos psicóticos como de los no psicóticos” [1; 15]. Y aquí la psiquiatría a menudo no siempre puede hacer un diagnóstico preciso y adecuado. El uso de un enfoque psicológico permite realizar diagnósticos diferenciales más sutiles. Un ejemplo es el sistema de diagnóstico estructural desarrollado por Kernberg para el diagnóstico diferencial de neurosis, trastornos límite y psicosis. Este esquema se basa en tres criterios, cuyo grado de gravedad y calidad es un indicador diagnóstico de la profundidad del trastorno. Son los siguientes: • el grado y la calidad de la integración de la identidad; • el nivel y tipo de mecanismos de defensa dominantes; • la capacidad de poner a prueba la realidad. Según O. Kernberg,En un paciente neurótico, todos los parámetros diagnósticos alcanzan un alto nivel de desarrollo, a saber: - la identidad está integrada y diferenciada - el número de defensas incluye las llamadas defensas maduras de orden superior: intelectualización, racionalización, sustitución, represión (represión); ), regresión, aislamiento, moralización, anulación , desplazamiento, formación reactiva, reversión, identificación, respuesta, sublimación: un cliente de este nivel es capaz de probar claramente la realidad, trazar límites entre sus manifestaciones internas y externas; Uno de los criterios importantes para distinguir los trastornos de nivel neurótico de los trastornos psicóticos es la criticidad hacia las experiencias dolorosas, lo que también se denomina capacidad de comprobar la realidad. Criticidad significa “la capacidad de distinguir uno mismo de lo no-yo, intrapsíquico de fuentes externas de percepción y estímulos, así como la capacidad de evaluar de manera realista las propias emociones, el comportamiento y el contenido del pensamiento en términos de normas sociales ordinarias” (O. Kernberg). O. Kernberg considera esta cualidad una característica personal estructural importante, que está asociada precisamente con la capacidad de comprender el comportamiento y las declaraciones de los demás en el marco de normas generalmente aceptadas. Así, por ejemplo, con la neurosis, más precisamente, con una "organización personal neurótica", una persona sigue siendo sensible a las normas sociales, además, en la mayoría de los casos se vuelve hipersensible a ellas debido a la naturaleza misma del conflicto neurótico. Al mismo tiempo, una personalidad neurótica, en principio, conserva la capacidad de empatía, compasión y es capaz de reconocer correctamente movimientos involuntarios (expresivos) y reacciones intencionales, generalmente asociadas con ciertos sentimientos y estados emocionales. Sin embargo, el neurótico está demasiado obsesionado con sus propias experiencias y tiene muy pocos recursos personales para la penetración empática en el mundo de otra persona, aunque es capaz de sentir empatía. Además, los clientes de este nivel tendrán un sentido integrado de identidad y un predominio de defensas de orden superior. Para los clientes con una estructura de personalidad psicopática que corresponde a la "organización de personalidad límite" en la terminología de O. Kernberg, debido a la difuso del yo, la capacidad de empatizar se ve afectada. Es la incapacidad de comprender las experiencias y sentimientos de otra persona lo que conduce a frecuentes conflictos interpersonales y, en consecuencia, a una inadaptación social. Según O. Kernberg, esto puede manifestarse, en particular, en el hecho de que la idea del Otro en una personalidad psicopática permanece indiferenciada, independientemente de la duración de la interacción (convivencia o trabajo). Al mismo tiempo, los individuos psicópatas son capaces de comprender los límites de conducta socialmente establecidos y, si son violados, lo hacen de forma consciente. Al tener una capacidad reducida para controlar la manifestación externa de las emociones, conservan la conciencia de la "ilegalidad" de sus acciones. Las defensas que dominan en este nivel incluyen las llamadas defensas primarias, inmaduras y de orden inferior. Estos incluyen: aislamiento, negación, control omnipotente, idealización y devaluación primitivas, identificación proyectiva e introyectiva, hipocondría, comportamiento pasivo-agresivo. Sin embargo, en estos clientes, a pesar de la difusión de la identidad, la capacidad de sentir la realidad permanece intacta. En los clientes con un nivel psicótico de organización personal, los tres criterios identificados se caracterizan por una baja calidad de funcionamiento: la identidad es difusa, el Yo y el objeto. -las representaciones no están diferenciadas, fusionadas, la capacidad de distinguirse uno mismo y el otro, la realidad externa e interna, la fantasía y la realidad están ausentes o muy reducidas. Los mecanismos de defensa son primitivos (proyección delirante-alucinatoria, fantasía esquizoide, negación, distorsión, escisión del ego). La capacidad de comprobar la realidad está ausente o muy distorsionada. Con una organización de personalidad psicótica, tanto la capacidad decomprensión de las normas sociales, así como la penetración empática en el mundo interior de otra persona. Esto puede manifestarse como una pérdida de la prueba de la realidad, así como una comprensión distorsionada de las experiencias internas de otra persona. El primero puede expresarse en la comisión de acciones "inapropiadas" en ausencia de una comprensión de su insuficiencia, el segundo, en el descuido de los intereses de los demás, percibiendo a los demás más como "esto" que como "tú" [6]. de los criterios centrales de la salud-enfermedad mental como en el tradicional. Asimismo, en el diagnóstico psicoanalítico aparece el fenómeno de la identidad. Consideremos el contenido y la especificidad de este rasgo dinámico de la personalidad según el nivel de patología mental. Definamos identidad como la experiencia de identidad de una persona con su "yo". La identidad, como cualquier propiedad dinámica de una persona, es un continuo en un polo del cual está la identidad completa con el propio "yo" y en el otro, la alienación del "yo". En consecuencia, la identidad se puede representar en forma de una escala (escala de identidad) que contiene diferentes niveles de expresión de una determinada formación dinámica. El polo del yo identificado o “verdadero yo” se puede expresar en la forma de las siguientes autoexperiencias: “Sé quién soy, me acepto tal como soy. Yo soy yo". El polo del no identificado o “pseudo-yo” se caracteriza por una imagen difusa del propio Yo, hasta la no identificación del Yo como un sistema separado y la dependencia de la imagen del Yo de la situación. Yo = Yo |---------------------------------------------- -------------------| I # Yo Identificado Yo No Identificado La Psicología se ocupa del estudio y descripción de las experiencias de una persona sobre la identidad del Yo, incluidas las violaciones menores de esta identidad. La psiquiatría nos da descripciones de graves violaciones de la identidad, hasta su completa desintegración en un estado de psicosis, en el que el sentido del "yo" se pierde por completo. Como formas específicas de trastornos de identidad en psiquiatría se identifican las siguientes: despersonalización, trastornos disociativos, amnesia psicógena, automatismo ambulatorio, síndrome de Ganser, trastornos de personalidad múltiple. En nuestra opinión, conociendo la calidad de la identidad, se puede determinar el nivel de patología mental. La identidad como propiedad dinámica de una persona puede considerarse como estructura y como función, como proceso y como resultado [4]. El análisis estructural de la identidad implica identificar componentes estructurales y conexiones complejamente integradas entre ellos. Estructuralidad e integridad, dinamismo y estaticidad: éstas son las propiedades dialécticas de la identidad. Sólo la presencia de uno y del otro permite hablar de la existencia de una verdadera identidad. Detengámonos con más detalle en los dos primeros (estructura e integridad) e intentemos identificar los niveles y componentes de la identidad. En la estructura de la identidad se pueden distinguir los siguientes componentes: Autoconcepto o imagen del Yo, concepto del Yo. Otro, o imagen del Otro. El autoconcepto es un sistema de ideas que una persona tiene sobre su Yo y sus actitudes hacia él. El concepto de Otro es un sistema de ideas de una persona sobre el no-yo, el Otro y sus relaciones con él. O. Kernberg ofrece una imagen similar de la estructura de la identidad. Utilizando el término “representación”, formuló una posición sobre tres elementos estructurales del Yo: • Autorrepresentación o imagen del Yo, Autoconcepto; • Representación de objeto, concepto del Otro; • Un estado del Yo afectivo especial; , reflejando las características de la relación Yo-Otro. La autopresentación, o autorrepresentación (según Kernberg), es un concepto que hace referencia a las diversas formas en que un individuo simboliza la imagen de sí mismo que experimenta (consciente o inconscientemente) y las emociones asociadas a ella. Representación de objeto: combina las formas en que un individuo simboliza la imagen de un Otro significativo que experimenta; El estado del yo es un concepto que refleja la relación funcional entre el yo y el objeto y las emociones asociadas con ellos. La composición de estos estados afectivos del yo (según Kernberg) determina el sentido central de identidad.[7]. Dado que la identidad es una propiedad de la conciencia, podemos suponer la presencia en este fenómeno de componentes estructurales similares a la conciencia, a saber: cognitivo (conocimiento sobre el propio “yo”), emocional (actitud hacia el Yo y su valoración) y conductual (proyección de los dos primeros niveles de interacción con el mundo). En consecuencia, podemos decir que los componentes estructurales de la identidad también tendrán niveles distintos, es decir. y el autoconcepto y el otro concepto pueden considerarse a nivel cognitivo, emocional y conductual. La calidad de estos componentes estructurales del Yo determinará la especificidad de la identidad. Tanto el autoconcepto como el concepto del Otro pueden diferenciarse en distintos grados y tienen distintos grados de integridad y conciencia. Un autoconcepto indiferenciado a nivel cognitivo se manifestará en el hecho de que el conocimiento que una persona tendrá sobre sí misma será fragmentario, fragmentario y contradictorio. La actitud hacia uno mismo también será inestable, inestable, contradictoria, dependiente de las opiniones de otras personas. Un concepto indiferenciado del Otro significa que las ideas sobre el Otro serán fragmentarias, mientras que la valoración de los demás se construirá según el tipo polar “bueno-malo”, “amigo-enemigo”, etc. Representemos esquemáticamente el continuum del Autoconcepto y el concepto del Otro. Continuum del Autoconcepto Diferenciación del Autoconcepto - Difusión del Autoconcepto Integridad del Autoconcepto - Escisión del Autoconcepto. Estabilidad del Autoconcepto - Naturaleza situacional del Autoconcepto Percepción objetiva - Percepción del Yo no basada en la realidad Habilidades de autorregulación altamente desarrolladas - Desarrollo deficiente de las habilidades de autorregulación Continuidad del concepto del Otro Constancia en la percepción - El objeto de percepción está dividido Buena discriminación del Otro - Límites borrosos del Otro Regulación flexible de la proximidad - Reacciones de apego, distancia y distancia o ambivalencia Percepciones de los Otros basadas en la realidad - Percepciones de los Otros no basadas en la realidad Ya que la identidad es lo central Como criterio de salud mental, es posible suponer que el continuo salud-enfermedad estará determinado por un continuo de identidad: desde un nivel alto de desarrollo identitario a uno bajo, hasta la alienación. Los rasgos cualitativos de la identidad del cliente pueden determinarse ya en la situación de la entrevista inicial con él, haciéndole preguntas sobre sí mismo y sobre otras personas en su vida. Las ideas sobre uno mismo y los demás obtenidas de esta manera son significativas desde el punto de vista diagnóstico. Para el nivel de salud mental normal, la autoimagen de una persona será: 1. Diferenciada y holística. (Primera contradicción dialéctica) (“Soy diferente, soy esto y aquello, pero todo esto soy Yo. Acepto a todos”). E. Yevtushenko tiene un poema que, en nuestra opinión, refleja con mucha precisión la fenomenología de la identidad madura de una persona sana: “Soy diferente, tengo exceso de trabajo y estoy ocioso. Soy decidido e inapropiado. Soy todo incompatible, incómodo. Tímido y arrogante, malvado y amable...";2. Estable y flexible. (Segunda contradicción dialéctica). (Soy quien soy, sé quién soy y lo que soy, pero puedo cambiar, reconstruirme selectivamente). Se observarán ideas similares en relación con la Otra persona (la imagen generalizada del Otro). Una personalidad neuróticamente organizada se caracterizará por ideas incompletas y difusas sobre su Ser. En general, habrá una tendencia hacia ideas polares sobre las cualidades del Ser “soy bueno, soy malo, etc.” La autoimagen de una persona así estará sobrecargada con muchos introyectos. Debido a la incapacidad de permitir la existencia de ideas contradictorias sobre uno mismo en la imagen del Yo, el Yo se vuelve rígido y pierde la capacidad de responder selectivamente a los cambios en el entorno, es decir, la capacidad de adaptarse creativamente. El concepto del Yo se caracterizará por la disociación, por lo que algunos aspectos de las cualidades del Yo serán inconscientes y no estarán integrados en una idea holística del Yo. El comportamiento de dicha persona será monótono y estereotipado. La autoaceptación dependerá directamente de las opiniones №1, 2004.