Kirjoittajalta: Luento pidettiin konferenssissa Vitebskissä vuonna 2005. Gennadi Ivanovitš Maleichuk Asiakkaan kanssa työskentelyn alkuvaiheessa, olipa kyseessä terapia tai neuvonta , psykologi tai psykoterapeutti kohtaa ongelman diagnosoida hänen nykyinen henkinen tila. Ja ennen tietyn häiriömuodon diagnosointia on tarpeen määrittää henkisen patologian taso tai syvyys. Olennaista tässä vaiheessa on se, kumpaa terveyssairausmallia psykologi noudattaa, sillä diagnoosissa käytetyt terveyssairauden kriteerit riippuvat toistaiseksi yleisesti hyväksyttyä sairauden mallia tai a kaikkien yhteinen määritelmä. Määritelmien moninaisuutta tukee nykyajan psykologian lukuisat suuntaukset. Tunnetuin on Maailman terveysjärjestön (WHO) ehdottama määritelmä, jonka mukaan terveys ei ole vain sairauden poissaoloa. Terveys on yksilön täydellisen fyysisen, henkisen ja sosiaalisen hyvinvoinnin tila, kehon täydellisyyttä, elintärkeää luotettavuutta ja kaikkien sen toimintojen harmoniaa. Tämä määritelmä kaikesta epävarmuudestaan ​​ja kuvailevuudestaan ​​huolimatta sisältää useita tärkeitä kohtia: 1. Terveydelle yritetään antaa mielekäs määritelmä, ei päinvastaista määritelmää, kuten useimmiten on: "terveys on sairauden puuttumista..."2. Terveyttä pidetään systeemisenä, kokonaisvaltaisena, monimutkaisena ilmiönä, joka sisältää useita tasoja: fyysinen, henkinen, sosiaalinen. Tässä ehdotetaan myös seuraavia mielenterveyden kriteerejä: • Oman fyysisen ja henkisen jatkuvuuden, pysyvyyden ja identiteetin tunnettavuus ja tunne. I” • kokemusten pysyvyys ja identiteetti samankaltaisissa tilanteissa • itsensä ja henkisten tuotteiden (toimintojen) ja sen tulosten vastaavuus ympäristövaikutusten vahvuuteen ja esiintymistiheyteen; ja tilanteet • kyky hallita käyttäytymistä sosiaalisten normien, sääntöjen, lakien mukaisesti • kykyä suunnitella omaa elämäänsä ja toteuttaa sitä • kykyä muuttaa käyttäytymistään muuttuvien elämäntilanteiden ja olosuhteiden mukaan; [2] On tärkeää, että lueteltujen kriteerien joukossa on sekä objektiivisia että subjektiivisia kriteerejä, jotka liittyvät ihmisen itsensä havainnoimiseen, mikä mahdollistaa fenomenologisen menetelmän käyttämisen diagnoosissa ei riitä mielenterveyshäiriöiden tason diagnosointiin. Yllä olevat kriteerit voivat olla eriasteisia, eikä niiden olemassaolo sinänsä, vaan niiden vakavuus on ratkaisevaa, kun diagnosoidaan yksi tai toinen henkisen patologian taso sairaus antaa aihetta pitää sitä: - ulkoisen ja sisäisen vuorovaikutuksen määräämänä prosessina - rakenteellisten ja toiminnallisten muutosten dialektinen yhtenäisyys - systeeminen ja kokonaisvaltainen prosessi, joka kattaa järjestelmän kaikki tasot - biologinen, sosiaalinen, henkinen; Terveys - sairaus yksiulotteisen mallin puitteissa voidaan esittää jatkumon mittakaavan napoina. Terveys |-------------------------------------------------- --------| Sairaus Kontorin lauseen mukaan yhdellä suoralla on ääretön määrä pisteitä. Tämä terveyssairaus-ajatus edellyttää useiden välitilojen terveyssairausnapojen olemassaoloa, mikä ilmentyy mielenterveyden patologian tasojen tunnistamisessa Nykyaikaisessa kotimaisessa psykopatologiassa mielenterveyshäiriöiden syvyys on kolme - normaalit, raja-arvoiset häiriöt ja patologian psykoottiset tasot. Normaali rajataso Psykoottinen taso |------------|-------------------------------|----------------------------- - --|Samanlainen kuva on havaittavissa psykoanalyyttisen diagnostiikan perinteissä. Tässä puhutaan myös vastaavasti kolmesta tasosta - neuroottisesta, raja- ja psykoottisesta [3]. Neuroottinen Borderline Psykoottinen taso |----------------------------------------------- ---------------|------ -------------------------|Kaikilla tasoilla patologialla on omat erityispiirteensä, jotka määräävät: tavat työskennellä asiakkaan kanssa, vuorovaikutuksen piirteet hänen kanssaan, terapeuttiset suhteet ja strategiat, näkymät ja ennusteet. Asiakkaan häiriön syvyyden määrittämiseksi on perustuttava selkeään diagnostiseen kaavioon, joka sisältää tietyt kriteerit näiden tasojen diagnosoimiseksi. Ensisijaisena diagnoosina on tärkeää määrittää koordinaatit psykoottinen - ei psykoottinen. koska psykoottiset potilaat eivät pääsääntöisesti kuulu psykologin ammatillisen toiminnan alaan. Psykoottisille häiriöille (psykooseille) on tunnusomaista: • psyyken karkea hajoaminen - prosesseihin, ilmiöihin, tapahtumiin, tilanteisiin liittyvien henkisten reaktioiden riittämättömyys. • Kritiikin katoaminen - kyvyttömyys ymmärtää, mitä tapahtuu, todellista tilannetta ja omaa paikkaa siinä. , motiivit, elämän arvot, moraalit • riittämätön reaktio tapahtumiin, tosiasioihin, tilanteisiin, esineisiin, ihmisiin ja itseensä. Ei-psykoottisille häiriöille on tunnusomaista:• henkisten reaktioiden riittävyys todellisuuteen sisällössä, mutta usein riittämätön voimakkuus ja tiheys;• kriittisyyden säilyminen, mutta usein liioiteltu, herkästi terävöitetty;• kyvyn säädellä käyttäytymistään sen mukaisesti rajoitettu. psykologian, yhteiskunnan, psykopatologisten ilmenemismuotojen tilanneriippuvuuden lakien kanssa [2]. Näitä diagnostisia kriteerejä käytetään menestyksekkäästi psykiatriassa ja niiden avulla voidaan erottaa karkea psykopatologia. Kuten tiedämme, normaaliuden ja patologian väliset rajat ovat kuitenkin epäselviä; Tällaisten tilojen olemassaolo kirjataan kotimaiseen lääketieteelliseen psykologiaan ja psykiatriaan termillä "rajahäiriöt". Termi "borderline mielenhäiriö" (BPD) on suhteellinen. Sitä käytetään yhdistelmänimellä lievästi ilmeneville häiriöille, jotka rajaavat terveydentilan ja erottavat sen sairaudesta. Yu.A. Aleksandrovsky luonnehtii PPR:ää erityiseksi ryhmäksi patologisia ilmenemismuotoja, joilla on oma alkunsa, dynamiikkansa ja lopputuloksensa, ja se tunnistaa useita diagnostisia merkkejä PPR:n erottamiseksi normaalista ja patologiasta. Hän huomauttaa myös, että "... ei ole jatkuvaa "rajaa" terveydellisten tilojen ja rajallisten mielenterveyshäiriöiden välillä tai niiden ja psykoosien välillä. Käytännössä on monia siirtymävaiheen oireenmukaisia ​​ja syndroomia muodostumia, jotka ovat ominaisia ​​sekä psykoottisille että ei-psykoottisille häiriöille” [1; 15]. Ja täällä psykiatria ei useinkaan pysty tekemään tarkkaa ja riittävää diagnoosia. Psykologisen lähestymistavan käyttö mahdollistaa hienovaraisemman differentiaalidiagnostiikan suorittamisen. Esimerkkinä on Kernbergin kehittämä rakenteellinen diagnostiikkajärjestelmä neuroosien, rajahäiriöiden ja psykoosien erotusdiagnosointiin. Tämä järjestelmä perustuu kolmeen kriteeriin, joiden vakavuus ja laatu ovat häiriön syvyyden diagnostinen indikaattori. Ne ovat seuraavat:• identiteetin integraation aste ja laatu;• hallitsevien puolustusmekanismien taso ja tyyppi;• kyky testata todellisuutta. O. Kernbergin mukaanNeuroottisella potilaalla kaikki diagnostiset parametrit saavuttavat korkean kehitystason, nimittäin: - identiteetti on integroitunut ja erilaistunut - puolustuskeinojen lukumäärä sisältää niin sanotut kypsit korkeimman tason puolustuskeinot: älyllistyminen, rationalisointi, korvaaminen, tukahduttaminen; ), regressio, eristäminen, moralisointi, mitätöinti, syrjäytyminen, reaktiivinen muodostus, palautuminen, identifiointi, reagointi, sublimaatio - tämän tason asiakas pystyy selkeästi testaamaan todellisuutta, vetää rajat sen sisäisten ja ulkoisten ilmenemismuotojen välille. Yksi tärkeä kriteeri neuroottisen tason häiriöiden erottamisessa psykoottisista häiriöistä on kriittisyys tuskallisiin kokemuksiin, jota kutsutaan myös kyvyksi testata todellisuutta. Kriittisyys tarkoittaa "kykyä erottaa itsensä ei-itsestä, sisäpsyykkistä ulkoisista havainnon ja ärsykkeiden lähteistä sekä kykyä arvioida realistisesti omia tunteitaan, käyttäytymistään ja ajattelun sisältöä tavallisten sosiaalisten normien mukaisesti" (O. Kernberg). O. Kernberg pitää tätä ominaisuutta tärkeänä rakenteellisena henkilökohtaisena ominaisuutena, joka liittyy juuri kykyyn ymmärtää muiden käyttäytymistä ja lausuntoja yleisesti hyväksyttyjen normien puitteissa. Joten esimerkiksi neuroosin, tarkemmin sanottuna "neuroottisen henkilökohtaisen organisaation" kanssa, henkilö pysyy herkkänä sosiaalisille normeille, lisäksi useimmissa tapauksissa hänestä tulee yliherkkä niille neuroottisen konfliktin luonteen vuoksi. Samaan aikaan neuroottinen persoonallisuus säilyttää periaatteessa kyvyn empatiaan, myötätuntoon ja pystyy tunnistamaan oikein tahattomat (ilmaisuvoimaiset) liikkeet ja tahalliset reaktiot, jotka yleensä liittyvät tiettyihin tunteisiin ja tunnetiloihin. Neuroottinen ihminen on kuitenkin liiaksi kiinnittynyt omiin kokemuksiinsa ja hänellä on liian vähän henkilökohtaisia ​​resursseja empatiaan tunkeutua toisen ihmisen maailmaan, vaikka hän kykeneekin empatiaan. Lisäksi tällä tasolla olevilla asiakkailla on integroitu identiteetin tunne ja hallitseva korkeamman tason puolustus. Asiakkailla, joilla on psykopaattinen persoonallisuusrakenne ja jotka vastaavat O. Kernbergin terminologiassa "persoonallisuuden rajaorganisaatiota", itsen hajauttamisen vuoksi empatiakyky on heikentynyt. Kyvyttömyys ymmärtää toisen ihmisen kokemuksia ja tunteita johtaa toistuviin ihmisten välisiin konflikteihin ja sitä kautta sosiaaliseen sopeutumiseen. O. Kernbergin mukaan tämä voi ilmetä erityisesti siinä, että ajatus Toisesta psykopaattisessa persoonallisuudessa säilyy erottumattomana vuorovaikutuksen kestosta (yhdessä asuminen tai työskentely) riippumatta. Samalla psykopaattiset yksilöt pystyvät ymmärtämään sosiaalisesti vakiintuneita käyttäytymisrajoja, ja jos niitä rikotaan, he tekevät sen tietoisesti. Koska kyky hallita tunteiden ulkoista ilmentymistä on heikentynyt, he säilyttävät tietoisuuden toimiensa "laittomuudesta". Tällä tasolla hallitsevat puolustukset sisältävät ns. primaariset, epäkypsät, alemman tason puolustukset. Näitä ovat: eristäminen, kieltäminen, kaikkivoipa valvonta, primitiivinen idealisointi ja devalvaatio, projektiivinen ja introjektiivinen tunnistaminen, hypokondria, passiivis-aggressiivinen käyttäytyminen. Näillä asiakkailla identiteetin leviämisestä huolimatta kyky aistia todellisuutta säilyy kuitenkin ennallaan Asiakkailla, joilla on psykoottinen organisaatiotaso, kaikille kolmelle tunnistetulle kriteerille on ominaista heikko toiminnan laatu: identiteetti on hajanainen, Itse ja esine. -esitykset eivät ole eriytyneitä, fuusioituneita, kyky erottaa itsensä ja toisen, ulkoinen ja sisäinen todellisuus, fantasia ja todellisuus puuttuvat tai ovat huomattavasti vähentyneet. Puolustusmekanismit ovat primitiivisiä (harha-hallusinatorinen projektio, skitsoidi-fantasia, kieltäminen, vääristyminen, egon halkeaminen). Kyky testata todellisuutta puuttuu tai on pahasti vääristynyt. Kun psykoottinen persoonallisuus organisaatio, niin kykysosiaalisten normien ymmärtäminen sekä empaattinen tunkeutuminen toisen ihmisen sisäiseen maailmaan. Tämä voi ilmetä todellisuustestauksen menettämisenä sekä vääristyneenä ymmärryksenä toisen ihmisen sisäisistä kokemuksista. Ensimmäinen voidaan ilmaista "sopimattomien" toimien suorittamisena, jos ei ymmärretä niiden riittämättömyyttä, toinen - muiden etujen laiminlyönnissä, näkemällä toiset enemmän "tämänä" kuin "sinä" [6] mielenterveys-sairauden keskeisistä kriteereistä kuten perinteisessä Samoin psykoanalyyttisessä diagnostiikassa identiteettiilmiö näkyy. Tarkastellaanpa tämän dynaamisen persoonallisuuden piirteen sisältöä ja spesifisyyttä henkisen patologian tasosta riippuen. Määritelkäämme identiteetti ihmisen kokemukseksi identiteetistä hänen "minänsä" kanssa. Identiteetti, kuten mikä tahansa ihmisen dynaaminen ominaisuus, on jatkumo, jonka toisessa navassa on täydellinen identiteetti oman "minän" kanssa, toisessa - vieraantuminen "minästä". Näin ollen identiteetti voidaan esittää asteikon (identiteettiasteikko) muodossa, joka sisältää tietyn dynaamisen muodostelman eri ilmentymistasoja. Tunnistetun tai "todellisen minän" napa voidaan ilmaista seuraavien itsekokemusten muodossa: "Tiedän, kuka olen, hyväksyn itseni sellaisena kuin olen. Minä olen minä". Tunnistamattoman eli "pseudo-minän" napalle on ominaista hajanainen kuva omasta Itsestä aina Itsen tunnistamattomuuteen erillisenä järjestelmänä ja Itsekuvan riippuvuuteen tilanteesta. I = I |------------------------------------------------ -------------------| I # I Identified I Tuntematon I Psykologia käsittelee henkilön kokemusten tutkimista ja kuvausta Itsen identiteetistä, mukaan lukien tämän identiteetin pienet loukkaukset. Psykiatria antaa meille kuvauksia vakavista identiteetin loukkauksista aina sen täydelliseen hajoamiseen psykoositilassa, jossa "minä"-taju on täysin kadonnut. Psykiatrian identiteettihäiriöiden spesifisiksi muodoiksi tunnistetaan seuraavat: depersonalisaatio, dissosiatiiviset häiriöt, psykogeeninen muistinmenetys, ambulatorinen automatismi, Ganserin oireyhtymä, monipersoonallisuushäiriöt. Mielestämme identiteetin laadun tuntemalla voidaan määrittää henkisen patologian taso. Identiteettiä ihmisen dynaamisena ominaisuutena voidaan pitää rakenteena ja funktiona, prosessina ja tuloksena [4]. Identiteetin rakenteelliseen analyysiin kuuluu rakenteellisten komponenttien ja niiden välisten monimutkaisten integroitujen yhteyksien tunnistaminen. Rakenteellisuus ja eheys, dynaamisuus ja staattisuus - nämä ovat identiteetin dialektisia ominaisuuksia. Vain yhden ja toisen läsnäolo mahdollistaa puhumisen todellisen identiteetin olemassaolosta. Tarkastellaan tarkemmin kahta ensimmäistä (rakenne ja eheys) ja yritetään tunnistaa identiteetin tasot ja komponentit Muu tai kuva Toisesta. Itsekäsitys on järjestelmä, joka koostuu ihmisen käsityksistä itsestään ja asenteista sitä kohtaan. Toisen käsite on järjestelmä, joka koostuu ihmisen ajatuksista ei-minästä, Toisesta ja suhteista siihen. Samanlaisen kuvan identiteetin rakenteesta tarjoaa O. Kernberg. Termiä "esitys" käyttäen hän muotoili kannan kolmesta egon rakenteellisesta elementistä: • Itsen esittäminen tai kuva itsestä, minä-käsite • Objekti-esitys, Toisen käsite; heijastaa Itse-Toisen suhteen ominaisuuksia. Self-presentation tai self-representation (Kernbergin mukaan) on käsite, joka viittaa erilaisiin tapoihin, joilla yksilö symboloi kuvaa itsestään (tietoisesti tai tiedostamatta) ja siihen liittyviä tunteita. Objekti-esitys – yhdistää tavat, joilla yksilö symboloi kokemaansa kuvaa merkittävästä Toisesta; Egotila on käsite, joka heijastaa Itsen ja esineen toiminnallista suhdetta ja niihin liittyviä tunteita. Näiden affektiivisten egotilojen koostumus (Kernbergin mukaan) määrittää keskeisen identiteettitunteen[7] Koska identiteetti on tietoisuuden ominaisuus, voimme olettaa, että tässä ilmiössä on tietoisuuden kaltaisia ​​rakenteellisia komponentteja, nimittäin: kognitiivisia (tieto omasta "minästä"), emotionaalista (asenne Itseä kohtaan ja sen arviointia). käyttäytyminen (kahden ensimmäisen tason projisointi vuorovaikutukseen maailman kanssa, voidaan siis sanoa, että myös identiteetin rakenteellisilla komponenteilla on erilliset tasot, ts. ja Itsekäsitettä ja Muu-käsitettä voidaan tarkastella kognitiivisella, tunne- ja käyttäytymistasolla. Näiden itsen rakenteellisten komponenttien laatu määrää identiteetin spesifisyyden. Sekä Itsekäsitys että Toisen käsite voidaan erottaa eriasteisesti ja niillä voi olla eriasteista eheyttä ja tietoisuutta. Kognitiivisen tason erilaistumaton minäkäsitys ilmenee siinä, että ihmisen tieto itsestään on hajanaista, hajanaista ja ristiriitaista. Asenne itseään kohtaan on myös epävakaa, epävakaa, ristiriitainen, riippuvainen muiden ihmisten mielipiteistä. Erottamaton käsite Toisesta tarkoittaa, että käsitykset Toisesta ovat hajanaisia, kun taas muiden arviointi perustuu polaariseen tyyppiin "hyvä - paha", "ystävä - vihollinen" jne. Esitetään kaavamaisesti Itse-käsitteen ja Toisen käsitteen jatkumo Itsekäsitteen erilaistuminen - Itsekäsitteen diffuusio Itsekäsitteen eheys - Itsekäsitteen jakautuminen. Itsekäsityksen vakaus - Itsekäsityksen tilanneluonne Objektiivinen havainto - Itsen käsitys ei perustu todellisuuteen Korkeasti kehittyneet itsesäätelytaidot - Itsesäätelytaitojen heikko kehitys Jatkuvuus käsitteen Muu Vakio havainto - Havaintokohde on jaettu Hyvä Toisen syrjintä - Toisen hämärät rajat Joustava läheisyyden säätely - Kiintymysreaktiot, etäisyys ja etäisyys tai ambivalenssi Todellisuuden havainnot - Toisten käsitykset eivät perustu todellisuuteen Koska identiteetti on keskeinen Mielenterveyden kriteerinä voidaan olettaa, että terveys-sairaus-jatkumoa määrää identiteetin jatkumo: korkeasta identiteetin kehitystasosta matalaan, vieraantumiseen asti. Asiakkaan identiteetin laadulliset piirteet voidaan määrittää jo hänen ensihaastattelussa, jossa kysytään häneltä itsestään ja muista ihmisistä hänen elämässään. Tällä tavalla saadut käsitykset itsestään ja muista ovat diagnostisesti merkittäviä. Normaalin mielenterveyden tasolla ihmisen minäkuva on: 1. Erilaistuva ja kokonaisvaltainen. (Ensimmäinen dialektinen ristiriita) ("Olen erilainen, olen tämä ja tuo, mutta kaikki tämä on minä. Hyväksyn kaikki." E. Jevtušenkolla on runo, joka mielestämme heijastaa hyvin tarkasti terveen ihmisen kypsän identiteetin fenomenologiaa: ”Olen erilainen, olen ylityöllistynyt ja toimettomana. Olen määrätietoinen ja sopimaton. Olen kaikki yhteensopimaton, epämukava. Ujo ja ylimielinen, paha ja ystävällinen...";2. Vakaa ja joustava. (Toinen dialektinen ristiriita). (Olen kuka olen, tiedän kuka olen ja mikä olen, mutta voin muuttua, valikoivasti rakentaa itseäni uudelleen). Samanlaisia ​​ajatuksia havaitaan suhteessa Toiseen henkilöön (yleistetty kuva Toisesta). Neuroottisesti järjestäytyneelle persoonallisuudelle on tunnusomaista epätäydelliset, hajanaiset ajatukset Itsen ominaisuuksista. Tällaisen henkilön minäkuva on ylikuormitettu monilla introjekteilla. Johtuen kyvyttömyydestä sallia ristiriitaisten käsitysten olemassaoloa itsestään itsekuvassa, Itsestä tulee jäykkä ja menettää kyvyn selektiivisesti reagoida ympäristön muutoksiin, eli kyvyn luovasti sopeutua. Itsen käsitteelle on ominaista dissosiaatio, jonka vuoksi jotkin Itsen ominaisuuksien aspektit ovat tiedostamattomia eivätkä integroitu kokonaisvaltaiseen Itsen käsitykseen. Tällaisen henkilön käyttäytyminen on yksitoikkoista ja stereotyyppistä. Itsensä hyväksyminen riippuu suoraan mielipiteistä №1, 2004.